KDM Pemeriksaan Fisik

PENGERTIAN PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah Suatu sistem untuk mengumpulkan data kesehatan klien yang diatur berdasarkan fungsi dimulai dari kepala sampai dengan ujung kaki (head to toes) hal ini dilakukan untuk meningkatkan efisiensi dan memperoleh hasil pemeriksaan yang actual.

TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Untuk memperoleh data dasar mengenai kemampuan fisiologis
2. Untuk mengetahui factor resiko yang mungkin timbul karena disfungsi organ
3. Untuk mengetahui perubahan actual pada fungsi normal
4. Menggambarkan status kesehatan klien
5. Mengidentifikasi masalah kesehatan
6. Mengetahui hasil dari pengobatan/therapy

URUTAN DALAM MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

• Secara umum : keadaan umum, TB,BB dan TTV
• Kepala (rambut,kulit kepala, mata telinga, mulut)
• Leher
• Ekstremitas atas
• Dada
• Abdomen
• Genital dan pelvis
• Ekstremitas bawah
• Teknik dalam melakukan pemeriksaan fisik
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi

INSPEKSI

Adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga indra pendengaran dan penghidu

• Penglihatan : mengobservasi kulit terhadap warna,laserasi,lesi,pola pernafasan dan simetrisitas, bahasa tubuh pergerakan dan postur, penggunaan eksteremitas, ekspresi wajah, keterbatasan fisik, dsb

• Pendengaran : mendengarkan sifat batuk, integrasi sendi, nada suara, atau isi interaksi dengan orang lain, dsb
• Penghidu : mendeteksi adanya bau

PALPASI

• Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari
• Jenis palpasi
• Sentuhan : merasakan suatu pembekalan,mencatat suhu, kelembaban dan tekstur kulit
• Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, mengetahui posisi janin, pembesaran organ dalam dan batas batas organ dalam, mencubut kulit untuk mengetahui turgor.
• pemeriksaan dalam : mengetahui respon nyeri abnormal, mengetaui pembukaan jalan lahir dan adanya masa pada anus.

PERKUSI

Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada di bawahnya

• Ada 2 jenis :

1. Menggunakan ujung jari : ketuk dada dengarkan bunyi yang menunjukan ada atau tidaknya cairan atau masa
2. Menggunakan palu( Refleks Hammer ) : ketuk lutut dan amati ada/tidaknya reflex/gerakan pada kaki bawah

AUSKULTASI

Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop untuk menggambarkan dan mengintepretasikan bunyi yang didengar

Contoh : bunyi jantung, paru, bising usus, denyut jantung janin, dsb.

PERSIAPAN DALAM PEMERIKSAAN FISIK

• Lingkungan
• Peralatan
• Klien

Pastikan kenyamanan fisik sebelum dimulai

Memberikan posisi yang tepat untuk pemeriksaan

Member penjelasan secara sederhana tentang tindakan yang akan dilakukan

POSISI DALAM PEMERIKSAAN FISIK

1. Duduk : kepala & leher, punggung, thorak posterior dan paru, torak anterior dan paru, payudara, ketiak, jantung, TTV, ekstremitas atas
2. Terlentang : kepala & leher, torak anterior dan paru, payudara, ketiak, jantung, abdomen, ekstremitas, denyut nadi.

Dorsal recumbent : abdomen dan genetalia

Litotomi : genelita wanita dan traktus genelita

Tengkurap : otot rangka

Posisi lutut-dada (knee-chest) : rectum

Rekumben lateral kiri : jantung

PERSIAPAN ALAT

• Handscone bersih
• Meteran
• Timbangan
• Stetoskop
• Tensimeter
• Jam dengan jarum detik
• Reflex hammer
• Senter/penlight
• Thermometer
• Tissue bersih
• Bengkok/nierbekken
• Alat tulis dan buku catatan

PRINSIP PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK

Bina hubungan saling percaya sebelum melakukan pemeriksaan fisik

Tunjukkan sikap positif dan ramah

Identifikasi nilai dan kepercayaan klien

Pertahankan privacy klien

Pertahankan keamanan dan kenyamanan klien

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK

Prosedur

1. Kontrak dengan klien : jelaskan prosedur & tujuan tindakan
2. Perawat cuci tangan
3. Siapkan alat
4. Pertahankan privacy
5. Dekatkan alat
6. Atur posisi klien

PEMERIKSAAN	NORMAL	DEVIASI DARI NORMAL
Pemeriksaan Umum
-Periksa TTV	-nadi 69-100x/mnt (dws) -pernapasan 12-20x/mnt (dws) -suhu 36-37,5c -tekanan darah	Diluar nilai batas normal
Observasi TB&BB dihubungkan dengan usia, gaya hidup & kesehatan	Berat badan ideal	Obesitas atau sangat kurus
Observasi postur klien pada saat berdiri, duduk & berjalan	Relaks Koordinasi gerakan sesuai Tegak lurus dgn panggul dan bahu berada dlm keselarasan Kepala tertahan tegak	Postur yang abnormal Gerakan tidak terkoordinasi & tremor
Observasi kebersihan diri	Bersih, rapi & tidak bau	Kotor,tidak rapi, bau
Inspeksi keadaan umum	Tampak sehat	Lemah, sakit berat
Inspeksi kulit ( sebaiknya gunakan penchayaan yang cukup): warna, tempratur, lesi	Warna kulit ( coklat, kemerahan, kuning langsat ) Area pigmentasi ringan ( tangan, bibir, & dasar kuku ) Tidak ada lesi	Pucat, sianosis, hipertensi, atau hipopigmentasi Ada lesi
Kepala
Inpeksi rambut & kulit kepala	Rambut terdistribusi merata, tebal, bercahaya Tidak ada lesi pda kulit kepala, bersih	Kepala
Inspeksi mata & tes pengelihatan	Sejajar, simetris, tdk ada edema Warna pupil hitam, isokor (3-7mm), reflex thp cahaya positif Tdk ada nystagmus Konjungtiva merah muda	Mata tidak sejajar, tidak simetris Pupil anisokor, nystagmus Pergerakan mata tdk terkoordinasi Kongjungtiva pucat
Inspeksi dan palpasi telinga dan tes pendengaran	Warna kulit sama dengan kulit wajah Posisi simetris Bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak berbau Tidak ada lesi Tidak ada inflamasi, mastoid tidak nyeri, dan tanpa nodul Dapat mendengar jamberdetak 1 – 2 inci Test weber, rinne dan schwabach positif	sianosis, pucat, sangat merah tidak simetris serumen berlebih ( pengeluaran cairan bernanah atau darah) dan bau ada lesi ada inflamasi liang telinga, mastoid nyeri dan terdapat nodul test weber, rinne, dan schwabach negative
inspeksi mulut, gigi & mukosa	Sinus tidak nyeri Mukosa lembab, warna merah muda Gigi & gusi ( tdk ada karies, lengkap, putih, tdk ada inflamasi ), tidak bau Tidak ada lesi Lidah dapar Bergerak bebas, uvula dan palatum lunak, terangakt saat kilen berkata “ah”	Mukosa kering & pecah – pecah Warna merah, pucat atau sanosis Gigi & gusi ( karies gigi, kuning atau kehitaman, tidak lengkap, ada inflamasi) Bau Stomatis Lidah bergerak terbatas, uvula dan palatum gagal terangkat.
Leher
Inspeksi leher	Leher sistematis, tidak ada kekakuan dan massa, fleksi kepala 450, ekstensi 500 , fleksi lateral kepala 400 ,rotasi lateral kepala 700	Tidak simetris, ada kekakuan dan massa, rentang gerak terbatas Kelenjar tiroid terliahat saat menelan
Palpasi & auskultasi kelenjar parotis	Tidak teraba, jika terpalpasi teraba kecil, lembut, di tengah & tidak nyeri Auskultasi tidak ada suara bruit	Menyimpang ke satu sisi, pembesaran tiroid dan nyeri tekan, teraba nodus limfe Ada suara bruit
Inspeksi vena leher & kelenjar getah bening	Tidak ada pembesaran ( distensi ) vena jugularis & pemebesaran nodus limfe pada leher	Distensi vena jugularis, pembesaran nodus limfatik
Ektremitas Atas
Inspeksi kulit & kuku	Kuku halus, warna merah muda Jaringan kulit utuh pengisian kapiler < 3 dtk Cembung dan sudut antara kuku – dasar sekitar 1600	Kuku sangat tebal / tipis, warna kuku pucat / sianosis Jaringan kulit tidak utuh Pengisian kapiler > 3 dtk Terdapat lekukan – lekukan ( krn injury ) Kuku cendrung “ spoon nail” Sudut antara kuku dan dasar kuku sekitar 1800 lebih
Evaluasi Range of Motion ( ROM )	Bergerak bebas tanpa nyeri / spasme otot / sendi bengkak / kontraktur	Bergerak terbatas bias karena nyeri, spasme otot
Kekuatan otot	Terdapat kontraksi otot Rentang gerak pemnuh dengan melawan gaya gravitasi Kekuatan otot secara bilateral simetris terhadap tahanan tenaga dorongan	Tidak ada gerakan tubuh Tidak ada kontraksi otot Todak dapat melawan gaya gravitasi
Refleks otot bisep	Gerakan respon singkat ( tidak berlebihan / sangat lambat Refleks berupa berupa fleksi	Tidak ada respon refleks Gerakan hypoaktif ( minimal activity ) atau hiperaktiv ( sangat cepat )
Palpasi brachialis & radial pulpasi	Irama teratur Kekuatan denyut sama dalam setiap denyutan Denyutan terasa penuh dan mudah dipalpasi Frekuensi dalam batas normal ( dewasa 100x/mnt )	Irama regular Kekuatan setiap denyutan tidak sama Denyutan lemah Frekuensi melebihi atau kurang dari batas normal
Ekstermitas Bawah
Evaluasi Range of Motion ( ROM )	Bergerak bebas tanpa nyeri / spasme otot / sendi bengkak / kontraktur	Bergerak terbatas bias karena nyeri, spasme otot
Kekuatan otot	Terdapat kontraksi otot Rentang gerak pemnuh dengan melawan gaya gravitasi Kekuatan otot secara bilateral simetris terhadap tahanan tenaga dorongan	Tidak ada gerakan tubuh Tidak ada kontraksi otot Todak dapat melawan gaya gravitasi
Test refleks platela dan plantar	Gerakan respon singkat (tidak berlebihan/sangat lamabat) Refleks berupa ekstensi dari tungkai bawah (refleks patella) Refleks berupa penekukan ibu jari kaki kebawah (refleks plantar)	Tidak ada respon refleks Gerakan hypoaktif ( minimal activity ) atau hiperaktiv ( sangat cepat )
Dada ( depan & belakang)
Inspeksi & palpasi payudara	- Simetris, tidak ada lesi/retraksi/lekukan, kulit utuh, warna kulit sama dengan daerah sekitarnya, tidak ada edema. - Aerola : normal berbentuk bundar/oval, warna merah muda sampai coklat. - Putting : keluar, tidak ada drainase (kecuali ibu hamil), berwarna sama dengan aerola.	- Asimetris, terdapat lekukan/retraksi (akibat tumor), hyperpigmentasi, ada edema. Putting : inverse/masuk ke dalam (karena adanya pertumbuhan tubuh di bawah kulit) - Terdapat lesi kanker (keras, terikat kuat, tidak nyeri, berbentuk tidak teratur)
Inspeksi & palpasi aksila	Tidak ada pembesaran nodus limfe/massa	Terdapat pembesaran nodus limfatik, ada massa, terasa nyeri
Inspeksi, palpasi & auskultasi paru	- Dada simetris, kulit utuh, tidak ada nyeri - Ekspansi dada simetris secara bilateral - Penggunaan otot aksesoris minimal - Pernapasan normal tenang - Frekuensi napas dalam batas normal (12-20x/menit) - Irama napas regular - Vocal fremitus simetris secara bilateral - Bunyi napas vesikuler dan bronkovesikuler - Pengembangan dada 3-5 cm - Gerakan dada simetris	- Dada asimetris terdapat nyeri - Penggunaan otot bantu pernapasan secara maksimal - Frekuensi sangat cepat atau lambat - Irama ireguler - Bunyi napas tambahan (ronchi, wheezing) - Tidak ada vocal fremitus (pneumotorak) - Gangguan dalam pengembangan dada
Palpasi & auskultasi jantung	- Tidak ada vibrasi/pulsasi pada iga kedua, ketiga dan empat - Terdengar suara jantung 1&2 - Irama jantung regular - Frekuensi 60-100 denyut/menit (dewasa)	- Teraba pulsasi pada iga kedua, ketiga, dan ke empat (akibat murmur) - Terjadi pergeseran letak PMI - Bunyi jantung tambahan (murmur, gallop) - Irama irregular - Frekuensi datanga meningkat/menurun
Abdomen
Inspeksi, auskultasi, palpasi & perkusi abdomen	- Warna kulit sama dengan bagian tubuh yang lain - Kadang terdapat strie/scar - Bentuk abdomen simetris : flat, convek (rounded), convace (scapoid) - Umbilicus : Datar/cekung, tidak ada keluar cairan - Gerakan permukaan abdomen simetris (pada saat bernapas) - Bising usus terdengar (5-35x/menit) - Hati : tidak ada pembesaran, tidak nyeri tekan, bunyi pekak/dullness, batas diantara celah interkostal ke 5-7 - Kandung kemih : tidak teraba - Ginjal : tidak mengalami nyeri saat di perkusi.	- Kulit terlihat tipis (memegang) pada edema/asites - Bentuk abdomen ditensi (pembengkakan) - Umbilicus : keluar cairan, menonjol - Gerakan permukaan abdomen tidak simetris - Bunyi bising usus (hypoavtive/hyperactive) - Kandung kemih teraba (retensi urine) - Hati : ada pembesaran, nyeri tekan - Ginjal : nyeri saat di perkusi
Genetalia
Inspeksi, palpasi organ genetal wanita	- Pertumbuhan rambut membentuk segitiga diatas perineum dan sepanjang permukaan medial paha - Kulit perineal sedikit lebih gelap, halus dan bersih - Membran tampak merah muda dan lembab - Labia mayora kering/lembab, simetris - Labia minora lebih tipis dan salah satunya berukuran lebih besar - jaringan lunak tanpa nyeri - Klitoris : lebar <1 cm dan panjang 2 cm tidak ada inflamasi, nyeri - Orifisium uretra : utuh tanpa inflamasi - Meatus uretra : berwarna merah muda, terletak dianterior orifisium - Introitus vagina : tidak ada nyeri, inflasi, edema/lesi - Kelenjar bartholin : tidak teraba - Kelenjar skene : tidak ada pengeluaran (rabas0 dan nyeri - Serviks : berwarna merah muda, halus, bulat, berada pada garis tengah tanpa lesi - Sekresi normal biasanya encer, jernih, dan tidak bau.	- Tidak ada atau sedikit sekali rambut (gangguan hormone ) - Kulit perineal terdapat lesi/inflamasi - Membran terlihat sangat merah klitoris mengalami inflamasin(tumor) - Orifisium uretra& introitus vagina : nyeri, inflamasi, lesi. - Kelenjar bartolin : teraba - Kelenjar skene : mengeluarkan cairan/rabas dan nyeri - Serviks : malposisi ke lateral (dapat mengidentifikasi tumor), ada laserasi, massa - Sekresi secret : berbau, keruh
	- Pertumbuhan rambut di daerah pubis sampai ke simpisi pubis - Kulit penis utuh&bersih - Meatus uretra : ujung gland penis - Gland penis : tidak ada lesi&nyeri - Skrotum : tidak ada lesi& edema - Testis : tidak nyeri tekan, lembut & kenyal, bebas nodul.	- Tidak ada atau sedikit sekali rambut (gangguan hormone) - Kulit penis : lesi/ulkus - Meatus : hypospadia/epispadia - Glan penis : nyeri tekan, ulkus/lesi - Pembesaran salah satu testis (karena kanker) ada benjolan keras terdapat di palpasi di bagian depan atau samping testis.
- Inspeksi rectum	- Kulit perianal utuh, tidak ada benjolan, ruam/inflamasi - Warna lebih gelap dari jaringan sekitar - Spngter anus memiliki tonus otot yang baik - Dinding rectum licin& tidak nyeri - Kelenjar prostate (pria) : tidak nyeri, ukuran 2,5-4 cm - Serviks (wanita) Tidak nyeri, licin, ukuran 2-3 cm	- Terdapat luka/inflamasi - Spingter anus melemah (masalah neurology) - Dinding rectum nyeri tekan, terdapat polip/massa/nodul - Palpasi prostate : membesar, nyeri - Palpasi serviks : membesar, terasa nyeri, terdapat massa/nodul