gangren

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang dan Tujuan
   1. Latar Belakang

Penderita diabetes mellitus di Indonesia yang telah dilaporkan 12,5 juta orang pada tahun 2000 akan meningkat kira-kira menjadi 19,4 juta pada tahun 2010. Penyakit diabetes mellitus jarang tertangani dengan benar karena kurangnya pengetahuan masyarakat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi yang serius jika tidak tertangani dengan benar seperti penyempitan pembuluh darah kapiler, koma diabetik, pembersihan luka yang tidak tepat dapat memperparah luka pada penderita diabetes mellitus. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk memeriksa gula darah ke rumah sakit atau ke puskesmas terutama bagi masyarakat ekonomi ke bawah yang merasa malas dan kekurangan biaya. Diabetes militus bukanlah penyakit yang mudah ditangani, penyakit yang bisa menyerang semua kalangan manusia ini memiliki efek yang mendukung timbulnya penyakit lain yang menyertai. Penyakit atau keadaan merugikan lain yang bisa terjadi akibat diabetes militus ini antara lauin adalah Gangrene.

Gangrene marupakan salah satu bentuk nekrosis atau matinya sel atau jaringan di suatu tempat yang sehingga berdampak luka bahkan pembusukan luka yang dapat menyebar dengan cepat. Pembusukan luka inilah yang dapat memperparah keadaan klien. Selain fisiknya yang terganggu, psikologinya juga dapat terganggu, seperti kecemasan, gangguan harga diri rendah, aktualisasi diri, dan sebagainya bahkan apabila tingkat penyebaran dan luka yang semakin berbahaya, penderita harus merelakan anggota tubuh yang terluka tersebut untuk diamputasi bahkan dapat teramputasi dengan sendirinya. Selain itu Diabetes militus juga dapat mempengaruhi proses persepsi dan sensori si penderita. Penyembuhan untuk Diabetes militus bukanlah hal yang mudah, selain uang penderita juga harus mampu mengontrol nafsu makan juga aktivitasnya. Untuk itulah penulis menulis makalah ini sebagai bentuk kepedulian penulis terhadap penyakit Diabetes militus beserta penyakit yang menyertai terutama Gangrene.

1.2 Tujuan

Tujuan Umum:

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangrene DM.

Tujuan Khusus:

1. Mahasiswa dapat memahami definisi, penyebab, tanda-tanda, gejala, patofisiologi, piñata laksanaan pada kasus gangrene DM.
2. Mahasiswa memahami proses keperawatan pada klien dengan gangrene DM

BAB II

KONSEP DASAR

2.1 Definisi

Gangren adalah nekrosis yang di sertai pembusukan jaringan, yang ssering sebagai akibat kerja kuman tertentu, misalnya Klostridia. Jaringan yang terkena tampak berwarna hitam karena penimbunan senyawa sulfida, besi dari Hb yang rusak. Jadi nekrosis isemik bagian distal anggota tubuh dapat menjadi gangren bila mengalami infeksi yang sesuai.

Nekrosis adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh iskemia, metabolik, trauma. Kematian sel atau jaringan pada mikroorganisme hidup disebut nekrosis, tidak terikat pada penyebabnya. Merupakan proses patologis setelah terjadi cedera sel dan sering mengenai suatu jaringan yang padat.

2.2 Penyebab

Disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus (Tabber, dikutip Gitarja, 1999). pada gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999).

2.2.1 Diabetes Mellitus

Definisi

Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah.

Penyebab

1.Pembentukan diabetes yang penting adalah dikarenakan :kurangnya produksi insulin (diabetes mellitus tipe 1, yang pertama dikenal), atau kurang sensitifnya jaringan tubuh terhadap insulin (diabetes mellitus tipe 2, bentuk yang lebih umum). Selain itu, terdapat jenis diabetes mellitus yang juga disebabkan oleh resistansi insulin yang terjadi pada wanita hamil. Tipe 1 membutuhkan penyuntikan insulin, sedangkan tipe 2 diatasi dengan pengobatan oral dan hanya membutuhkan insulin bila obatnya tidak efektif. Diabetes mellitus pada kehamilan umumnya sembuh dengan sendirinya setelah persalinan.

2.Pemahaman dan partisipasi pasien sangat penting karena tingkat glukosa darah berubah terus, karena kesuksesan menjaga gula darah dalam batasan normal dapat mencegah terjadinya komplikasi diabetes. Faktor lainnya yang dapat mengurangi komplikasi adalah: berhenti merokok, mengoptimalkan kadar kolesterol, menjaga berat tubuh yang stabil, mengontrol tekanan darah tinggi, dan melakukan olah raga teratur.

Gejala-gejala diabetes mellitus :

1. Gejala akut

Pada permulaan :

• Banyak makan (poifagia)
• Banyak minum (polidipsia)
• Banyak kencing (poliuria)

Penderita menunjukan berat badan terus naik dan tambah gemuk karena jumlah insulin masih mencukupi

2. Gejala kurang insulin :

• Polidipsia dan poliuria
• Nafsu makan berkurang
• Kadang timbul rasa mual jika glukosa darah melebihi 500 mg/dl, disertai :
• Banyak minum dan kencing
• BB turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu
• Mudah lelah
• Bila tidak diobati penderita akan merasa mual bahkan akan jatuh koma disebut koma diabetic akibat glukosa terlalu tinggi > 600 mg/dl

3. Gejala kronik

Gejala ini biasa muncul sesudah beberapa bulan atau tahun mengidap DM

Gejala antara lain :

• Kesemutan
• Kulit terasa panas atau seperti di tusuk jarum
• Rasa tebal di kulit
• Kram
• Capai
• Mudah ngantuk
• Mata kabur (sering ganti kaca mata)
• Gatal disekitar kemaluan terutama wanita
• Para ibu hamil sering mengalami keguguran dengan berat badan lahir 4 kg

3. Patofisiologis

• Kepekaan genetic
• Peristiwa lingkungan (benda asing) mengawali proses pada individu yang peka
• Respon radang pancreas yang disebut “ insulitis”. Sel yang menyerbuk pulau-pulau adalah limfosit T aktif
• Aktifasi auto imunitas. Perubahan pada permukaan sel-sel beta, sehingga oleh sistenm imun dikenal seabagai “ non-self” (asing)
• Timbul respon imun. Antibody sitotoksit menyerang sel beta (lebih dari 90%)  DM

3. Stadium

1. Stadium luka

1. Anatomi kulit

• Partial Thickness : hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas.
• Full Thickness : hilangnya lapisan sub kutan.

Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis

Stadium II : hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai batas dermis paling atas.

Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan sub kutan

Stadium IV : rusaknya lapisan sub kutan hingga otot dan tulang

2. Warna dasar luka

• Red/merah : (pink/merah/merah tua) disebut jaringan sehat, granulasi/epiteisasi, vaskulerisasi
• Yellow/kuning : (kuning muda/kuning kehijauan/kuning tua/kuning kecoklatan) disebut jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, slough, avaskularisasi.
• Black/hitam : jaringan nekrosis, avaskularisasi

3. Stadium Wagner untuk luka diabetic

1. Superficial ulcers

• Stadium O : tidak terdapat lesi. Kulit dalam keadaan baik, tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol/charcot arthropathies
• Stadium I : hilang lapisan kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak menonjol.

2. Deep ulcers

• Stadium II : lesi terbuka dengan penetrasi ke tulanh atau tendon (dengan goa)
• Stadium III : penetrasi dalam, osteomyelitis, pyarthrosis, plantar abses atau infeksi hingga tendon

3. Gangren

• Stadium IV : gangrene sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangrene lembab/kering.

2. Tanda dan Gejala

Gejala umum penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang timbul adalah berupa kesemutan atau keram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung pada telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat (Subjahyo A,1998). Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang semakin tajam.

Penata Laksanaan

Pengobatan dan Perawatan Luka

Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksanaan perawatan luka diabetik ada beberapa tujuan yang ingin dicapai, antara lain :
Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
Optimalisasi suanana lingkungan luka dalam kondisi lembab
Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, kontrol DM, kontrol faktor penyerta)
Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
Perawatan luka diabetik
Mencuci luka
Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjaadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka. Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka (misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida, hypoclorite solution dan beberapa cairan debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan penurunan imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline. (Gitarja, 1999; hal. 15).

• Debridement

Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri. Setelah debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan sendirinya yang diikuti dengan kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami dalam keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis atau slough yang menempel pada luka (peristiwa autolysis). Autolysis adalah peristiwa pecahnya atau rusaknya jaringan nekrotik oleh leukosit dan enzim lyzomatik. Debridement dengan sistem autolysis dengan menggunakan occlusive dressing merupakan cara teraman dilakukan pada klien dengan luka diabetik. Terutama untuk menghindari resiko infeksi. (Gitarja W, 1999; hal. 16).

Membuang jaringan nekrosis / slough (support autolysis ), kontrol terhadap infeksi / terhindar dari kontaminasi, nyaman digunakan dan menurunkan rasa sakit saat mengganti balutan dan menurunkan jumlah biaya dan waktu perawatan (cost effektive). Jenis balutan: absorbent dressing, hydroactive gel, hydrocoloid. (Gitarja, 1999; hal. 16).
Selain pengobatan dan perawatan diatas, perlu juga pemeriksaan Hb dan albumin minimal satu minggu sekali, karena adanya anemia dan hipoalbumin akan sangat berpengaruh dalam penyembuhan luka. Diusahakan agar Hb lebih 12 g/dl dan albumin darah dipertahankan lebih 3,5 g/dl. Dan perlu juga dilakukan monitor glukosa darah secara ketat, Karena bila didapatkan peningkatan glukosa darah yang sulit dikendalikan, ini merupakan salah satu tanda memburuknya infeksi yang ada sehingga luka sukar sembuh.
Untuk mencegah timbulnya gangren diabetik dibutuhkan kerja sama antara dokter, perawat dan penderita sehingga tindakan pencegahan, deteksi dini beserta terapi yang rasional bisa dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, morbiditas penderita gangren dapat ditekan serendah-rendahnya. Upaya untuk pencegahan dapat dilakukan dengan cara penyuluhan dimana masing-masing profesi mempunyai peranan yang saling menunjang.
Dalam memberikan penyuluhan pada penderita ada beberapa petunjuk perawatan kaki diabetik (Sutjahyo A, 1998; hal. 8)

Gunakan sepatu yang pas dan kaos kaki yang bersih setiap saat berjalan dan jangan bertelanjang kaki bila berjalan
Cucilah kaki setiap hari dan keringkan dengan baik serta memberikan perhatian khusus pada daerah sela-sela jari kaki
Janganlah mengobati sendiri apabila terdapat kalus, tonjolan kaki atau jamur pada kuku kaki
Suhu

Pemilihan Jenis Pengobatan

Terapi Antibiotika
Pemberian antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat menghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman. (Sutjahyo A, 1998; hal. 8).

Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan ganren diabetik biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein. (Tjokroprawiro, A, 1998; hal. 26).

• Pemilihan jenis balutan
  Tujuan pemilihan jenis balutan adalah memilih jenis balutan yang dapat mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab, mempercepat proses penyembuhan hingga 50%, absorbsi eksudat / cairan luka yanag keluar berlebihanair yang digunakan untuk mecuci kaki antara 29,5 – 30 derajat celsius dan diukur dulu dengan termometer
  Janganlah menggunakan alat pemanas atau botol diisi air panas
  Langkah-langkah yang membantu meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah yang harus dilakukan, yaitu :
  Hindari kebiasaan merokok
  Hindari bertumpang kaki duduk
  Lindungi kaki dari kedinginan
  Hindari merendam kaki dalam air dingin
  Gunakan kaos kaki atau stoking yang tidak menyebabkan tekanan pada tungkai atau daerah tertentu
  Periksalah kaki setiap hari dan laporkan bila terdapat luka, bullae kemerahan atau tanda-tanda radang, sehingga segera dilakukan tindakan awal
  Jika kulit kaki kering gunakan pelembab atau cream.

BAB III

KASUS

Tn. B 58 tahun, datang ke rumah sakit dengan luka pada tungkai kaki. Klien mengatakan saat awal terjadi luka di tungkaai kaki, klien tidak merasakan apa-apa, sadar jika kakinya terluka saat keluar darah dari luka. Riwayat DM sudah 9 tahun lalu, dilakukan pemeriksaan TTV TD 150/90, HR 78 X/mnt, sh 37 derajat. Dilakukan pemeriksaan lab : Hb 11,8, Ht 35, Leu 16.800, GDS 285 ml/dl. Luka di tungkai grade 2, jaringan nekrosis (+), bau busuk, luas luka 3 X 6 cm, dilakukan kultur jaringan terdapat streptococcus (+). Klien mengalami gangguan pandngan buram (tidak jelas), kesadaran CM. klien terlihat cemas dengan kondisi kaki klien. Lakukan analisa dan rencana keperawatan.

Asuhan Keperawatan:

DIAGNOSA

1. Penyebaran infeksi berhubungan dengan kontaminasi luka dengan bakteri ditandai dengan :

Ds : -

Do :

- lab : leukosit 16800

- luka ditungkai grade 2

- ukuran luka 3 x 6 cm

- nekrosit (+)

- suberkosit (+)

- bau busuk (+)

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka dan kerusakan sirkulasi

Ds :

- ada luka di tungkai

- riwayat DM sudah 9 tahun lalu

Do :

- luka grade 2

- lab : - leukosit 16800

- nekrosis (+)

- streptococcus (+)

- luas luka 3 x 6 cm

- bau busuk

3. Resiko perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan ketajaman sensori penglihatan ditandai dengan :

4. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri ditandai dengan :

Ds : -

Do :

- TTV :

TD : 150/90 mm/Hg

HR : 78 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37 0C

- klien terlihat cemas dengan kondisi kakinya

1. Kurang pengetahuan mengenai penyakit DM dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan :

Ds : klien DM sejak 9 tahun lalu

Do :

- GDS : 28,5 ml/dl

- Luka grade 2

- Luka bau busuk

INTERVENSI

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Penyebaran infeksi berhubungan dengan kontaminasi luka dengan bakteri ditandai dengan : Ds : - Do : - lab : leukosit 16800 - luka ditungkai grade 2 - ukuran luka 3 x 6 cm - nekrosit (+) - suberkosit (+) - bau busuk (+)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam resiko penyebaran infeksi teratasi. KH : - TTV : S= 36-37,5 0C - TTV : tumor (-) dolor (-) kalor (-) rubor (-) fungsio lesa (-) - karakteristik luka Pus (-) Nekrotik (-) Granulasi (+) Bau busuk (-) - Lab : Leukosit 5000-10000 Streptococcus (-) GDS < 200 mg/dl	1.Kaji TTV 2.Kaji TTV dan lokasi 3.Monitor hasil lab (leikosit, GDS, streptococcus) 4. Lakukan perawatan luka	1. Untuk melihat respon fisiologi tubuh klien terhadap proses infeksi 2. Untuk mencegah infeksi lebih lanjut 3. Untuk menentukan intervensi yang tepat 4. Pengawasan efek dan keefektifan obat dan respon pasien terhadap pengobatan 5. Untuk mencegah perluasan infeksi
2.	Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka dan kerusakan sirkulasi ditandai dengan : Ds : - ada luka di tungkai - riwayat DM sudah 9 tahun lalu Do : - luka grade 2 - lab : - leukosit 16800 - nekrosis (+) - streptococcus (+) - luas luka 3 x 6 cm - bau busuk	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam gangguan integritas kulit teratasi KH : - lab : leukosit 5000-10000 nekrosis (-) streptococcus (-) - bau busuk	1.Dapatkan kultur dan drainase luka saat masuk 2.Rendam tungkai kaki dalam air steril pada suhu kamar dengan larutan betadine tiga kali sehari selam 15 menit 3.Kaji area luka tiap kali mengganti balutan 4. Balut luka dengan kasa kering steril. Gunakan plester kertas 5.Berikan 15 menit insulin Humulin N SC pada pagi hari setelah contoh darah harian diambil	1. Mengidentifikasi patogen dan terapi pilihan 2.Germisidal lokal efektif untuk luka permukaan 3.memberikan informasi tentang efektifitas terapi dan mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan tambahan 4. menjaga kebersihan luka/meminimalkan kontaminasi silang. 5. mengobati disfungsi metabolic yang mendasari, menurunkan hiperglikemia dan meningkatkan penyembuhan
3.	Resiko perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan ketajaman sensori penglihatan ditandai dengan : Ds : - Klien mengalami gangguan pandangan buram - riwayat DM 9 tahun lalu Do : - TTV : TD : 150/90 mm/Hg HR : 78 x/menit - Lab : GDS : 28,5 mm/dl	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam perubahan persepsi sensori teratasi KH : - TTV : TD : 110/80-120/80 mm/Hg HR : normal - Lab : GDS 200 mg/dl	1.Evaluasi adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang. 2. kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian. 3. Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien menyentuh dinding/batas-batas yang lainnya. 4. anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang terabaikan. 5. lakukan validasi terdapat persepsi pasien. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf, dan tindakan yang akan dilakukan.	1. munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera. 2. penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya trauma. 3. membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. Membantu pasien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan penggunaan dari daerah yang terpengaruh. 4. penggunaan stimulus penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien untuk mengalami kelalaian sensasi dari pola gerakan normal 5. membantu pasien untuk mengidentifikasi keetidak konsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus dan mungkin menurunkan distorsi persepsi pada realitas
4.	Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri ditandai dengan : Ds : - Do : - TTV : TD : 150/90 mm/Hg HR : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37 0C - klien terlihat cemas dengan kondisi kakinya	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam cemas dapat teratasi KH : - TTV : TD : 120/80 HR : normal RR : normal Suhu : 36-37,5 0C - klien tidak lagi terlihat cemas dengan kondisi kliennya.	1. Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut. 2. dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya. 3. beritahu pasien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan/membatasi serangan akan dating dan meningkatkan stabilitas jantung.	1. perasaan tidak diekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran diri. 2. meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah. 3. mendorong pasien untuk mengontrol tes gejala, untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintegrasikan kemampuan dalam persepsi diri.
5.	Kurang pengetahuan mengenai penyakit DM dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan : Ds : klien DM sejak 9 tahun lalu Do : - GDS : 28,5 ml/dl - Luka grade 2 - Luka bau busuk	Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3 x 24 jam kurangnya pengetahuan tentang DM teratasi. KH : - GDS : 200 mg/dl - bau busuk (-)	1. ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk pasien. 2. bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapakan. 3. demonstrasikan cara pemeriksaa gula darh dengan menggunakan “finger stick” dan beri kesempatan pasien untuk mendemonstrasikan kembali. Instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl. 4. diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah. 5. tinjau ulang program pengobatan meliputi awitan, puncak dan lamanya dosis insulin yang diresepkan, bila disesuaikan dengan pasien atau keluarga.	1. menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian mengambil bagian dalam proses belajar. 2. partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari. 3. melakukan pemeriksaan gula darah oleh diri sendiri 4 kali atau lebih dalam setiap harinya memungkinkan fleksibelitas dalam perawatan diri, meningkatkan kontrol kadar gula darah dengan lebih ketat dan dapat mencegah perkembangan komplikasi jangka panjang. 4. kesadaran tentang pentingnya control diet akan membantu pasien dalam merencanakan makan/mentaati program. Serat dapat memperlambat absorpsi glukosa. 5. pemahaman tentang semua aspek yang digunakan obat meningkatkan penggunaan yang tepat. Alhoritme dosis dibuat, yang masuk dalam perhitungan dosis obat yang dibuat

Evaluasi

No	Hari/tanggal	No Dx	SOAP	Paraf
1.	Rabu, 12 Maret 2010 Jam 08.00	1	S : klien mengatakan lukanya membaik O : - TTV : suhu : 36 0C Luka grade 1 Nekrosis sedikit Streptococcus (-) Bau busuk (-) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2, 3, 5
2.	Rabu, 12 Maret 2010 Jam 10.00	2	S : klien mengatakan lukanya sudah tidak berbau busuk Klien mengatakan lukanya mulai mengecil O : - luka grade 1 Nekrosis sedikit Streptococcus (-) Luas luka 2 x 3 cm Bau busuk (-) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5
3.	Rabu, 12 Maret 2010 Jam 10.15	3	S : klien mengatakan sudah dapat melihat dengan jelas O : - TTV : TD : 120/80 mmHg HR 80 x/menit GDS 200 mm/dl A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
4	Rabu, 12 Maret 2010 Jam 14.00	4	S : klien mengatakan tidak lagi merasa lemas pada luka di tungki kakinya O : - TTV : TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 0C Klien tidak terlihat lagi cemas A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
5	Rabu, 12 Maret 2010 Jam 16.00	5	S : klien mengatakan paham tentang penyakit DM dan pengobatannya O : - GDS : 200 mm/dl Luka grade 1 Bau busuk (-) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 3, 4, 5

BAB IV

PEMBAHASAN

1. Gejala umum gangrene

Sebelum terjadi luka keluhan yang timbul adalah berupa kesemutan atau kram, rasa lemah dan baal,pada tungkai dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung pada telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat (Subjahyo A,1998). Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang semakin tajam.

2. Gejala Diabetes Mellitus

Gejala-gejala diabetes mellitus :

1. Gejala akut

1. Pada permulaan :

• Banyak makan (poifagia)
• Banyak minum (polidipsia)
• Banyak kencing (poliuria)
• Penderita menunjukan berat badan terus naik dan tambah gemuk karena jumlah insulin masih mencukupi

2. Gejala kurang insulin :

• Polidipsia dan poliuria
• Nafsu makan berkurang
• Kadang timbul rasa mual jika glukosa darah melebihi 500 mg/dl, disertai :

• Banyak minum dan kencing
• BB turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu
• Mudah lelah
• Bila tidak diobati penderita akan merasa mual bahkan akan jatuh koma disebut koma diabetic akibat glukosa terlalu tinggi > 600 mg/dl

2. Gejala kronik

Gejala ini biasa muncul sesudah beberapa bulan atau tahun mengidap DM

Gejala antara lain :

• Kesemutan
• Kulit terasa panas atau seperti di tusuk jarum
• Rasa tebal di kulit
• Kram
• Capai
• Mudah ngantuk
• Mata kabur (sering ganti kaca mata)
• Gatal disekitar kemaluan terutama wanita
• Para ibu hamil sering mengalami keguguran dengan berat badan lahir 4 kg

3. Gejala pada kasus

Klien datang ke rumah sakit dengan luka pada tungkai kaki

1. DS

• Klien mengatakan tidak merasakan apa-apa pada luka di tungkai kakinya
• Sadar jika kakinya terluka saat keluar darah pada luka
• Riwayat DM sudah 9 tahun

2. DO

• Pemeriksaan : TTV TD = 150/90, HR = 78x/menit, RR = 20x/menit, sh = 37^o.
• Pemeriksaan lab : Hb: 11,8, Ht: 35, Leu: 16.800, GDS 285 ml/dl
• Luka di tungkai grade 2
• Jaringan nekrosis (+), bau busuk, luas luka 3X6 cm, di lakukan kultur jaringan terdapat streptococcus (+)
• Klien mengalami gangguan pandangan buram (tidak jelas)
• Kesadaran CM
• Klien terlihat cemas dengan kondisi kaki klien

Pembahasan :

1. Pada gejala umum gangrene disebutkan, adanya rasa nyeri pada waktu istirahat, namun pada kasus gejala tidak disebutkan , menurut kami ini disebabkan karena klien merasa riwayat DMnya sudah tidak muncul sehingga dia tidak memikirkan adanya dampak pada riwayat DM tersebut.
2. Pada gejala umum DM, ditimbulkan gejala 3P yaitu :

Banyak makan (poifagia)

Banyak minum (polidipsia)

Banyak kencing (poliuria)

Namun pada kasus tidak ditemukan gejala demikian, menurut kami hal ini di sebabkan oleh kecemasan klien terhadap lukannya sehingga klien tidak memikirkan makan , minum dan kondisi tubuhnya .

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

Gangren adalah nekrosis yang di sertai pembusukan jaringan, yang ssering sebagai akibat kerja kuman tertentu, misalnya Klostridia. Jaringan yang terkena tampak berwarna hitam karena penimbunan senyawa sulfida, besi dari Hb yang rusak. Jadi nekrosis isemik bagian distal anggota tubuh dapat menjadi gangren bila mengalami infeksi yang sesuai. Karena kuman klostridia yang sangat sering ditemukan dalam usus, jaringan usus yang nekrosis akan mudah menjadi gangrene (gangren basah). Pada jari kaki, sebagai akibat obstruksi arteri yang grandual atau obstruksi pembuluh darah kecil pada artherosklerosis atau diabetes militus (gangren kering). Pada gangren ini terbentuk batas pemisah antara daerah gangrene dengan jaringan sekitarnya yang masih hidup. Gas gangren merupakan akibat dari infeksi clostridium perfringens.

Gejala umum penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang timbul adalah berupa kesemutan atau keram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung pada telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat (Subjahyo A,1998). Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang semakin tajam.

DAFTAR PUSTAKA

1. I.C.E Underwood. Patologi Umum & Sistematik. Jakarta: EGC, 1999
2. PS Barbara c.Lang. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan, 1996
3. Sylvia Anderson Price. Patofisiologi
4. brunner & Suddarth.Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, 2001
5. misnadiraly. Diabetes Militus Ulcer, Gangrene, Infeksi. Jakarta: Pustaka Populer Obor , 2006
6. Dungus

Internet:

1. http://majalahkasih.pantiwilasa.com/index.php?option=com_content&task=view&id=45&Itemid=74
2. http://askep-askeb.cz.cc/2010/02/diabetik-mellitus-gangren-diabetik.html